CHIRURGIE DES SINUS
Les sinus sont des cavités aériennes entourant les fosses nasales. La muqueuse est de type respiratoire, et elle communique avec les fosses nasales par l’intermédiaire d’un orifice, l’ostium.
Leur fonctionnement dépend de :
- La perméabilité de l’ostium principal,
- La qualité du mouvement muco ciliaire,
- Phénomènes immunologiques locaux.
La muqueuse comprend des cellules ciliées (80 % de la population cellulaire), et des glandes séro-muqueuses.
Les cils battent de façon synchrone, avec un mouvement vers l’ostium principal, permettant le drainage muco ciliaire.
Le mucus fabriqué par certaines cellules sinusiennes piège les particules étrangères qui sont ensuite évacuées à l’extérieur, par l’ostium, grâce aux mouvements des cils vibratiles.
Chirurgie des Sinus
Lorsque le traitement médical n’est plus efficace, une chirurgie des sinus s’avère nécessaire.
- Elle s’effectue par les voies naturelles.
- Elle s’adresse aux patients souffrant de sinusite chronique, d’infections répétitives, d’obstruction nasale, de polypose ethmoïdale ou de tumeur des sinus.
Elle sera effectuée après un bilan clinique, et notamment endoscopique des fosses nasales.
L’examen tomodensitométrique des sinus (ou scanner) est indispensable.
Il permet de faire le bilan des lésions, d’organiser le protocole opératoire, et de visualiser l’état anatomique des sinus, et les rapports avec les éléments importants de la face (lame criblée, lame papyracée, rapports vasculaires, variantes anatomiques).
Il faut distinguer les sinusites unilatérales, des sinusites bilatérales.
Devant une sinusite unilatérale, il faut toujours rechercher une cause locale nasale ou dentaire, une tumeur bénigne ou maligne.
Le scanner est indispensable, il constitue le premier bilan.
Les sinusites bilatérales sont constituées par la polypose nasosinusienne, et les rhino-sinusites chroniques non polypose, dont il faut effectuer le bilan et la surveillance.
Les différentes interventions
Les différentes interventions chirurgicales sont :
- la méatotomie moyenne
- l’ethmoïdectomie (antérieure ou complète)
- la sphénoïdotomie (ouverture du sphénoïde)
- la chirurgie endonasale du sinus frontal.
La chirurgie endonasale sous guidage endoscopique s’est extrêmement développée, grâce à l’apport des optiques, des caméras de bloc opératoire, des progrès de l’image médicale notamment du scanner et de l’I.R.M..
Elle permet des actes de plus en plus précis, et de restaurer une fonction sinusienne satisfaisante, avec d’excellents résultats.
L’intervention
L’intervention se déroule sous anesthésie générale.
Elle dure entre 30 minutes et une heure en fonction du protocole opératoire et de l’importance des lésions rencontrées.
Il est nécessaire de disposer du scanner que le patient aura effectué avant l’intervention chirurgicale.
Le plus souvent, cette chirurgie est effectuée en ambulatoire, avec continuité des soins assurée par l’équipe chirurgicale et anesthésiste.
Cette chirurgie ambulatoire est autorisée grâce à la qualité de l’intervention chirurgicale. Il n’y a pas de méchage des fosses nasales à la fin de l’intervention.
Le plus souvent, des plaques en silicone ou Silastic sont mises en place à la fin de l’intervention chirurgicale, de part et d’autre de la cloison. Elles seront retirées entre le septième et le 10e jour post-opératoire.
Pendant l’intervention chirurgicale, la muqueuse pathologique a été enlevée. Cela explique les sensations que va ressentir le patient dans les jours qui suivent l’intervention chirurgicale.
Les premiers jours, il a une sensation de nez bouché, malgré les différents lavages que nous prescrivons.
Puis de croûtes vont apparaître, ce qui correspond au début de cicatrisation de la muqueuse.
Le nez va ensuite commencer à se déboucher très progressivement, avec parfois des saignements ou encore des émissions de croûtes.
Ceci correspond à l’évolution naturelle de la cicatrisation.
La Meatotomie moyenne
Elle correspond à l’ouverture du sinus maxillaire dans le méat moyen, à partir de son orifice de drainage physiologique.
Objectifs :
- Restauration du drainage muco ciliaire et de la ventilation sinusienne
- Extraction d’une mycose, d’une tumeur ou d’un corps étranger
Indications :
- Fonctionnelle, afin de permettre la ventilation et le drainage d’une sinusite maxillaire, ou dans le cadre d’une polypose nasosinusienne, en complément d’une ethmoïdectomie.
- Radicale, afin de permettre l’extraction d’une sinusite mycotique ou aspergillaire, d’un kyste odontogène, d’un polype antro choanales de Kilian, d’une mucocèle maxillaire.
Le principe est d’incorporer l’ostium dans la fenestration.
Les dangers sont constitués par :
- Une blessure de la voie lacrymale, située en avant
- Un saignement au niveau de l’artère sphénoplatine, située en arrière
- Une blessure de la lame papyracé pouvant être l’origine d’un emphysème sous-cutané ou d’une ecchymose palpébrale. Il faut recommander au patient de ne pas se moucher.
Cette chirurgie est le plus souvent ambulatoire, sans méchage, avec souvent des plaques de Silastic, qui seront retirées entre le septième et le 10e jour.
L’Ethmoïdectomie
Son but est de restaurer le drainage et la ventilation des sinus, de traiter l’obstruction nasale, d’éviter les récidives infectieuses, de stabiliser la maladie pulmonaire associée, et d’espérer restaurer l’odorat et le goût.
On pratique un évidement des cellules ethmoïdales, en supprimant les multiples cloisons, et la muqueuse pathologique. On diminue ainsi la quantité de muqueuse laissée en place, réduisant ainsi le volume des muqueuses produisant des polypes.
Toute polypose ethmoïdale unilatérale doit être suspecte d’une pathologie tumorale :
- Papillome de l’ethmoïde
- Cancer de l’ethmoïde.
Cette intervention est effectuée, le plus souvent, en ambulatoire.
Elle dure environ une heure.
Le plus souvent, il n’y a pas de méchage, mais simplement des plaques de Silastic qui seront retirées entre le septième et le 10e jour, sans aucune anesthésie, ni douleurs.
Les dangers sont représentés par :
- Le saignement, par la proximité de l’artère sphénoplatine et l’artère ethmoïdale
- La proximité de la lame criblée, et donc le risque d’effraction et de brèche méningée (pneumencéphale, écoulement de liquide céphalo-rachidien)
- La proximité de la lame papyracé du risque orbitaire.
Ces risques sont bien connus, et les complications sont rares pour un chirurgien O.R.L. expérimenté.
La Sphenoidotomie
Le but est de réaliser une ouverture du sphénoïde au niveau de sa paroi antérieure dans la fosse nasale.
Cette intervention s’adresse aux sinusites sphénoïdales, responsables d’une céphalée profonde et invalidante.
Il s’agit souvent d’une sinusite sphénoïdale mycosique, aspergillaire.
Les dangers sont représentés par la proximité des éléments vasculaires, et nerveux (nerf optique).
Le Sinus Frontal
Le sinus frontal communique avec la fosse nasale, par l’intermédiaire d’un canal ostium du sinus frontal, au niveau de l’ethmoïde antérieur.
Le plus souvent, l’ostium n’est plus fonctionnel, soit spontanément, soit secondairement à une intervention endonasale.
Le patient présente des douleurs frontales, péri orbitaires, pulsatiles, et augmentées tête penchée en avant.
L’examen fibroscopique des fosses nasales retrouve une inflammation au niveau de l’ethmoïde antérieur, ou un écoulement purulent.
Le scanner complète le bilan clinique.
Lorsque le traitement médical n’est pas efficace, associant antibiotique, corticoïde, et vasoconstricteurs locaux, une intervention chirurgicale endonasale sera pratiquée.
Il s’agit de repérer par voie endoscopique le canal naso-frontal, de le libérer, de l’élargir, et éviter une synéchie. Il faut donc garder de la muqueuse saine, ce qui évitera une mauvaise cicatrisation.
La surveillance sera longue, par des examens endoscopiques répétés, et un contrôle par scanner.
