La Cancerologie ORL
Le chirurgien oto-rhino-laryngologiste (ORL) assure le diagnostic de cancer ORL, et s’occupe de l’ensemble des cancers O.R.L. :
- Cancer de la cavité buccale
- Cancer du larynx et du pharynx
- Cancer de la bouche oesophagienne
- Adénopathies cervicales métastatiques d’un cancer ORL, lymphomes et maladie de Hodgkin.
C’est le médecin oto-rhino-laryngologiste qui présente le dossier du patient atteint de ce cancer en comité RCP, et c’est toujours l’O.R.L. qui interviendra sur le plan chirurgical pour tous les cancers ORL.
Nous disposons d’un robot Da Vinci, ce qui nous permet d’effectuer certaines chirurgies de cancer du larynx, de cancer du pharynx ou de cancer de la cavité buccale sans aucune incision cutanée, par les voies naturelles, avec des suites opératoires beaucoup plus simples, et rapides pour le patient. Nous avons mis en place cette technique, depuis le début de l’année 2010.
Après réunion multidisciplinaire, si l’option chirurgicale est retenue en RCP (Réunion de concertation multidisciplinaire), le protocole chirurgical va être expliqué au patient.
En ce qui concerne le larynx, il faut différencier :
- La laryngectomie partielle,
- La laryngectomie totale.
Une sonde urinaire est souvent mise en place pendant l’intervention chirurgicale, et conserver plusieurs jours pour contrôler le fonctionnement des reins.
Un traitement anticoagulant permet d’éviter une phlébite.
Un traitement « anti-acide » permet d’éviter un ulcère gastrique de stress.
La laryngectomie partielle
La laryngectomie partielle, comme son nom l’indique, n’enlève qu’une partie du larynx.
Cordectomie : seule la corde vocale est enlevée.
Cette chirurgie s’adresse aux tumeurs de petit volume de la corde vocale.
Cette chirurgie s’effectue préférentiellement par voie endoscopique, c’est la cordectomie endoscopique.
Il n’y a pas d’incision cutanée, pas de trachéotomie temporaire, pas de geste au niveau des ganglions lymphatiques, car les tumeurs de la corde vocale ne sont pas lymphophiles.
L’hospitalisation est courte, quelques jours.
Laryngectomie partielle ou reconstructive : une partie du larynx est enlevée, souvent également le cartilage thyroïde (à ne pas confondre avec la glande thyroïde), mais un nouveau larynx est reconstruit, ce qui va permettre au patient de parler et de remanger normalement, après une rééducation orthophonique.
Plusieurs structures peuvent être enlevées au niveau du larynx, os hyoïde, cartilage thyroïde, mais il faut absolument préserver un ou les deux aryténoïdes, ainsi que le cricoïde pour pouvoir reconstruire un larynx fonctionnel. Ceci est impératif.
Dans les suites opératoires immédiates, une trachéotomie a été mise en place pendant l’intervention chirurgicale.
C’est un trou temporaire, créé dans la trachée, afin de permettre au patient de respirer.
La canule de trachéotomie sera retirée au bout de quelques jours, dès que le patient pourra respirer normalement par la bouche, après disparition de l’oedème post-opératoire.
Nous réalisons également avant l’intervention chirurgicale, une gastrostomie percutanée qui permettra d’alimenter le patient, le temps de la cicatrisation.
Une sonde et mise en place directement dans l’estomac, par voie percutanée, aidé par une fibroscopie gastrique. C’est un geste simple, qui évite la pose d’une sonde gastrique nasale, gênante.
L’hospitalisation dure entre 10 jours à trois semaines, il correspond à la reprise d’alimentation par les voies naturelles, et à la reprise de la respiration également par les voies naturelles.
Le patient va simplement garder la sonde de gastrostomie percutanée un certain temps, en fonction des traitements associés (chimiothérapie, radiothérapie).
La laryngectomie totale
La laryngectomie totale correspond à l’ablation totale des structures du larynx.
Cela signifie qu’il n’y a plus de continuité ou de lien entre le nez ou la bouche, et les poumons.
Il faut donc créer une ouverture au niveau de la trachée, ouverture définitive, afin de permettre au patient de respirer. Un trou est fait au niveau de la trachée, c’est la trachéostomie.
Au niveau de l’alimentation, une gastrostomie percutanée a été effectuée au moment de l’acte chirurgical, ce qui nous permet d’alimenter le patient, le temps de la cicatrisation de la muqueuse pharyngée, pendant une période de 10 jours à trois semaines.
Pendant l’intervention chirurgicale, nous mettons également en place une prothèse phonatoire, c’est un petit tube non visible, qui va faire communiquer la trachée et l’oesophage, et qui contient une valve anti retour.
Cette prothèse phonatoire va permettre au patient de récupérer une voix, beaucoup plus rapidement, et pratiquement à sa sortie de la clinique.
Une sonde urinaire est souvent mise en place pendant l’intervention chirurgicale, et conserver plusieurs jours pour contrôler le fonctionnement des reins.
Un traitement anticoagulant permet d’éviter une phlébite.
Un traitement « anti-acide » permet d’éviter un ulcère gastrique de stress.
Une lymphadénectomie cervicale ou chirurgie des aires ganglionnaires
Une lymphadénectomie cervicale ou chirurgie des aires ganglionnaires, ou évidement jugulo-carotidien.
Cet acte chirurgical est effectué par le médecin spécialiste en O.R.L., et il consiste à retirer les ganglions lymphatiques du cou, soit d’un seul côté (du côté de la tumeur), soit des deux côtés (partie droite et partie gauche du cou).
Seul un chirurgien O.R.L., qui a la pratique de la chirurgie cervicale, est habilité à effectuer cette intervention chirurgicale.
Cette chirurgie se fait à proximité des éléments vasculaires (veine jugulaire interne, artère carotide), et d’éléments nerveux (nerf spinal).
Un drainage est effectué grâce à un drain de Redon sera conservé pendant quelques jours.
Prise en charge
Quelle que soit la chirurgie, une prise en charge globale sera nécessaire :
- Prise en charge nutritionnelle des le lendemain de l’intervention chirurgicale pour assurer l’alimentation. La durée sera variable, en fonction du type de chirurgie.
- Prise en charge orthophonique, pour la reprise de l’alimentation, et l’acquisition ou la récupération de la voix.
Chirurgie assistée par robot Da Vinci
Depuis le début de l’année 2010, nous utilisons également le robot Da Vinci pour certaines chirurgies carcinologiques de la cavité buccale, ou du larynx.
L’intérêt est de pouvoir effectuer cet acte chirurgical par les voies naturelles, sans aucune cicatrice cutanée.
Cela s’adresse à des tumeurs accessibles, de la cavité buccale et du larynx, dont le volume est limité. Des voies de recherche sont en cours, pour éventuellement l’utiliser sur des tumeurs plus avancées.
Cette chirurgie assistée par robot Da Vinci nous permet d’avoir une vision magnifiée de la zone tumorale, c’est une vision en trois dimensions, avec la possibilité d’aller dans des endroits non accessibles par d’autres voies, avec le minimum de dégâts locaux.
L’intervention est donc plus précise avec ablation des zones tumorales atteintes, et conservation du maximum de zones saines.
Les suites opératoires sont plus simples et plus rapides, avec une reprise précoce de l’alimentation, et une conservation respiratoire (il n’y a pas de trachéotomie, ou bien la trachéotomie est mise en place mais enlevée rapidement).
Cancers : Reconstruction micro-anastomosée
Depuis 1998, nous avons constitué une équipe multidisciplinaire, nous permettant de traiter les cancers avancés de la cavité buccale, et du pharyngolarynx.
Cette équipe multidisciplinaire est constituée par :
- Un chirurgien O.R.L., Dr Albert Daoudi et Dr Brune Baudet
- Un chirurgien maxillo-facial, Dr William Fossat, Dr Georges Babayan, Dr Jean Charles Puech
- Un chirurgien plasticien, Dr Serge Bravi.
Nous pouvons ainsi enlever les tumeurs de la cavité buccale (plancher buccal, loge amygdalienne, base de langue), et reconstruire par un lambeau libre qui sera micro anastomosé.
Ce lambeau libre peut être uniquement cutané (lambeau chinois, prélevée au niveau de l’avant bras avec artère et veine radiale), ou ostéo cutanée (lambeau de fibula prélevé au niveau de la jambe, avec la fibula ou péroné et l’artère et veine péronières).
L’équipe ORL effectue l’ablation de la tumeur et des aires ganglionnaires.
Dans le même temps, le chirurgien plasticien prélève le lambeau avec l’artère et les veines correspondantes.
L’équipe ORL et maxillo-faciale reconstruit la perte de substance osseuse et muqueuse grâce au lambeau libre.
Le chirurgien plasticien effectue les anastomoses vasculaires sous microscope, afin d’assurer la vascularisation du lambeau cutané ou ostéo cutanée dans la cavité buccale ou le pharyngolarynx.
Nous effectuons de façon régulière et fréquente ce type de chirurgie, qui demande une structure adaptée, avec un service de réanimation performant tel que celui dont nous disposons à la Clinique des Cèdres.
Une gastrostomie percutanée est systématiquement effectuée la veille de l’intervention ou les jours qui précèdent l’intervention chirurgicale.
Le patient passera les premiers jours post-opératoire dans le service de réanimation ou le service de soins continus.
La surveillance est assurée par l’équipe O.R.L.
Le temps d’hospitalisation varie entre deux et quatre semaines.
SURVEILLANCE DES CANCERS ORL
La surveillance des cancers O.R.L. est primordiale. Elle est assurée par le chirurgien O.R.L., le médecin oncologue, et le médecin radiothérapeute.
Nous donnons au patient un plan personnalisé de soins.
La surveillance clinique doit être régulière, et longue (plus de 10 ans, voire plus).
Après son départ de la clinique, le patient a le plus souvent rendez-vous avec le radiothérapeute pour le traitement complémentaire (radiothérapie seule, ou association radiothérapie-chimiothérapie). Nous lui donnons un rendez-vous de consultation pour un contrôle endoscopique au cabinet, sous anesthésie locale environ un mois après la fin de la radiothérapie.
Les consultations seront régulières, avec examen endoscopique, tous les deux à trois mois les trois premières années, puis deux fois par an les quatrième et cinquième années, puis une visite annuelle.
Un contrôle radiologique par l’examen tomodensitométrique ou scanner sera effectué à la demande du médecin oto-rhino-laryngologiste (ORL).
Il faut également contrôler les autres organes susceptibles d’être atteints par l’intoxication tabagique (poumons, oesophage, etc.).
Des examens plus ciblés, tels que le TEP scanner pourront être demandés, en fonction de l’examen ORL.
Il faudra s’attacher à supprimer les facteurs de risques des cancers O.R.L. :
- tabac
- alcool
