Ronflement et chirurgie du sommeil
Il intéresse une grande partie de la population, aussi bien l’enfant, que l’adulte jeune, ou l’adulte âgé.
Il peut être extrêmement perturbant pour l’entourage, il constitue un motif important de consultation, aussi bien dans notre cabinet de Toulouse, Clinique du Parc, que dans notre cabinet de Cornebarrieu, Clinique des Cèdres.
Le bruit émis peut être extrêmement intense (imaginez-vous au milieu d’un carrefour avec de la circulation, en plein milieu de la nuit). Il est important, pour nous médecin ORL, d’évaluer ce ronflement, et surtout de rechercher des signes d’apnées du sommeil, véritable fléau.
Nous allons rechercher, dans la journée, une asthénie anormale, une altération de l’humeur, des céphalées matinales, des troubles de la concentration, une hyperactivité, ou une hypertension artérielle.
Au cours de la nuit, différents signes vont attirer notre attention, des réveils fréquents, une envie d’uriner plus active au cours de la nuit (nycturie), des sueurs, des troubles de la sexualité, une arythmie.
L’examen clinique ORL est primordial
- évaluation de la liberté des fosses nasales
- évaluation de l’articulé dentaire, de l’état du voile, et du positionnement de la langue
- évaluation par fibroscopie du carrefour aérien (recherche d’un obstacle ou d’un rétrécissement base de langue ou pharynx).
L’état général est évalué (taille et poids, IMC ou indice de la masse corporelle). L’indice de la masse corporelle> 30 et un facteurs de risque d’apparition d’apnée du sommeil.
Il faudra également rechercher :
- une hypertension artérielle
- un diabète
- une anomalie lipidique (triglycérides, cholestérol)
- un dysfonctionnement thyroïdien, et notamment une hypothyroïdie avec dosage de la TSH.
La recherche d’un syndrome d’apnée du sommeil sera effectuée grâce un enregistrement polygraphique du sommeil (réalisé au domicile du patient, avec enregistrement d’une nuit).
Ceci permet de calculer un indice d’apnée du sommeil, et le taux normal doit être inférieur à cinq. Cet enregistrement polygraphique du sommeil est effectué, par un médecin habilité et formé à la lecture des résultats.
L’enregistrement polygraphique du sommeil permet de calculer l’indice d’apnée, hypopnée.
Un taux supérieur à 25 est le signe d’une maladie grave (syndrome d’apnée du sommeil), nécessitant un traitement.
Examens complémentaires
Les examens complémentaires radiologiques peuvent être demandés, afin de rechercher l’origine de l’obstacle anatomique, responsable de l’apnée obstructive :
- scanner des sinus et de la face
- céphalométrie
- I.R.M. pharyngé.
Pour mettre en évidence, au mieux l’obstacle anatomique, il faut effectuer ces examens en position allongée.
Le ronflement simple
Le ronflement simple ne constitue pas un problème médical, il n’est pas pris en charge par la sécurité sociale. Par contre, il peut constituer une gêne sociale majeure nécessitant une solution.
Le syndrome d’apnée du sommeil a des conséquences médicales majeures, et il nécessite une prise en charge médicale et chirurgicale.
Le syndrome d’apnée du sommeil est responsable :
- d’une déstructuration du sommeil, qui n’a plus son rôle réparateur
- de complications cardio-vasculaires (angor, hypertension artérielle, troubles du rythme cardiaque)
- de complications neurologiques (accident vasculaire cérébral)
- de complications pulmonaires (insuffisance respiratoire)
- de troubles de la sexualité.
Echelle de somnolence d’Epworth.
L’indice d’Epworth permet de mesurer une somnolence excessive. Nous posons plusieurs questions bien ciblées, et nous notons la réponse par un chiffre compris entre zéro et trois.
Êtes-vous susceptible de vous endormir dans les situations suivantes ?
- Assis en train de lire (journal, cours, bandes dessinées, etc.).
- Devant la télévision ou au cinéma.
- Assis inactif dans un lieu public.
- Assis comme passager pour un trajet d’une heure sans interruption (train, auto, l’avion).
- En position allongée pour une sieste dans l’après-midi quand les circonstances le permettent.
- En position assise au cours d’une discussion (ou au téléphone) avec quelqu’un.
- Au volant d’une voiture immobilisée depuis quelques minutes dans un embouteillage.
- Tranquillement assis à table à la fin d’un repas sans alcool.
Pour chacune de ces situations, nous donnons une note :
-0 : Pas de risque de s’assoupir
-1 : Petite chance de s’assoupir
-2 : Possibilité moyenne de s’assoupir
-3 : Grande chance de s’assoupir.
Nous pouvons obtenir un total entre 0 et 24.
Un indice d’Epworth> 10 nécessite une consultation auprès d’un ORL, afin d’éliminer un problème d’apnée du sommeil.
Le traitement
Le traitement est basé sur la correction des anomalies constatées :
- Règles hygiéno-diététiques : Les règles hygiéno-diététiques doivent être adaptées aux patients.
- L’obésité prédispose à la survenue d’un syndrome d’apnée du sommeil. Plus cette obésité concerne la partie haute du corps (face, cou, tronc, partie haute de l’abdomen), plus le risque d’apnée est important.
La prise en charge doit être globale, prise en charge diététique pour équilibrer les apports alimentaires, prise en charge physique pour modifier la dépense énergétique avec pratique d’une activité physique adaptée aux patients, et progressive.
En cas d’obésité morbide, un traitement chirurgical de cette obésité pourra être envisagé après un bilan multidisciplinaire (By-pass, anneau gastrique).
Correction d’un obstacle au niveau des fosses nasales (septoplastie ou chirurgie de la cloison, chirurgie de la valve nasale)
Orthèses d’avancée mandibulaire
Elles sont développées depuis le début des années 1980. Elles sont relativement aisées à mettre en place.
Le principe consiste à avancer la base de langue, en agissant sur la mandibule, afin de libérer un espace respiratoire postérieur au cours de la nuit (espace respiratoire tué en arrière de la base de langue).
Elle nécessite un bilan dentaire, avec présence de dents saines (molaires).
Cette orthèse mandibulaire sera au mieux mis en place par un dentiste référent, après un bilan clinique, et polygraphique du sommeil effectué par le médecin ORL, et le médecin du sommeil.
Cette orthèse mandibulaire est proposée aux patients présentant :
- un ronflement simple, d’autant plus qu’il existe des troubles de l’articulé dentaire
- un syndrome d’apnée du sommeil modéré
- un syndrome d’apnée du sommeil plus sévère, et qui ne supportent pas l’aide respiratoire nocturne.
Le résultat sera d’autant meilleur, qu’il existe déjà un trouble de l’articulé dentaire, avec obstacle au niveau de la base de langue.
Une évaluation polygraphique du sommeil est nécessaire, avec l’orthèse avancée mandibulaire, afin de vérifier l’efficacité de ce traitement.
La radio fréquence du voile
Il s’agit du traitement du ronflement.
Sous anesthésie locale, une énergie radiofréquencielle est délivrée au niveau du voile grâce à une aiguille spécifique. Ce traitement permet d’observer un raccourcissement du voile par tension des tissus.
Deux à trois séances, espacées, chacune de quatre à six semaines sont nécessaires. Nous effectuons ce traitement de notre cabinet de consultation, à la Clinique du Parc, ainsi qu’à la Clinique des Cèdres.
Ce traitement ne s’adresse qu’au ronflement simple, avec un voile flasque et fin. Les suites opératoires sont simples, et peu douloureuses.
Les résultats sont bons dans 70 à 80 % des cas, avec disparition ou diminution du ronflement.
La chirurgie vélo-pharyngée
Le but est d’améliorer et d’élargir la cavité pharyngée, de limiter la vibration de la luette, qui intervient dans le ronflement.
Cette intervention chirurgicale est réalisée sous anesthésie générale, avec une hospitalisation de 48 heures. Elle consiste à enlever une partie du voile, la luette, ainsi que des amygdales lorsqu’elles sont hypertrophiques.
Les suites opératoires peuvent être douloureuses, et nécessitent une prise en charge médicale adaptée (protocole antalgique).
Il faudra se méfier d’une résection excessive, pouvant être l’origine d’une insuffisance vélaire, ou d’une sténose.
Cette technique opératoire s’adresse au ronflement simple avec un voile peu tendu, associé à de grosses amygdales, au ronflement avec un syndrome d’apnée du sommeil modéré (indice d’apnée hypopnée inférieure à 30 par heure).
Cette intervention donne des résultats dans environ 80 % des cas.
Pacemaker des apnées du sommeil
Un nouveau traitement semble prometteur, la mise en place d’un pacemaker avec récepteur au niveau des muscles intercostaux, et effecteur au niveau du nerf grand hypoglosse permettant de contracter la base de langue, à chaque inspiration.
Apnée du sommeil des enfants
Chez l’enfant, le ronflement est extrêmement fréquent. Il est souvent en rapport avec un obstacle au niveau des voies aériennes, hypertrophie des végétations adénoïdes, ou hypertrophie des amygdales. Le rôle l’O.R.L. est primordial.
Dans notre cabinet O.R.L., Clinique du Parc à Toulouse ou Clinique des Cèdres à Cornebarrieu, nous évaluons le retentissement de ce ronflement, sur la qualité de sommeil, et la qualité de vie de l’enfant.
Le traitement consiste souvent à lever l’obstacle anatomique, adénoïdectomie ou amygdalectomie.
Comme chez l’adulte,il faudra vérifier l’état nutritionnel de l’enfant, et un régime peut être conseillé.
Si les signes en faveur d’apnée du sommeil sont mis en évidence à l’interrogatoire ou à l’examen clinique, un enregistrement polygraphique du sommeil doit être effectué.
CPAP ( Continuous Positive Airway Pressure) ou PPC (pression positive continue)
Le syndrome d’apnée du sommeil sévère est une infection associée à une mortalité cardio-vasculaire extrêmement importante, concernant au moins 600 000 patients par an.
Le traitement de référence du syndrome d’apnée du sommeil reste la pression positive continue nasale (PPC).
La PPC utilise un masque nasal étanche, avec un générateur d’air à haut débit. Elle a une action directe sur les parois des voix aériennes supérieures, en agissant comme une attelle pneumatique.
Elle empêche l’occlusion des voix aériennes supérieures, avec une action sur le palais mou, et la base de langue.
L’observance reste le principal problème de la PPC, qui doit être utilisée plus de cinq heures par nuit.
La PPC améliore la qualité de vie, la vigilance diurne, les performances de la conduite et diminue le risque de survenue d’accident.
Elle réduit le risque de survenue de pathologies coronariennes, ainsi que le risque vasculaire.
L’indication de la PPC n’est plus discutée chez les patients présentant un indice d’apnée hypopnée (IA H) supérieur à 30.
Il faudra également tenir compte de l’existence de facteurs de risques cardio-vasculaires associés.
La chirurgie d’avancée des maxillaires
Il s’agit d’une intervention effectuée en un temps, sous anesthésie générale, par voie endobuccale.
Le premier temps opératoire comporte une ostéotomie de Lefort I au niveau du maxillaire, suivie d’un clivage sagittal de branche horizontale de la mandibule, afin de l’avancer de 10 mm.
Les foyers de fracture sont stabilisés par des plaques d’ostéosynthèse en titane, avec un blocage pendant trois à six semaines, et une alimentation liquide pendant ce temps.
Cette technique chirurgicale a des indications précises. Elle s’adresse à des patients présentant un syndrome d’apnée du sommeil sévère, refusant la PPC. Le taux de succès varie de 74 % à 90 %.
Endoscopie du sommeil
Nous effectuons systématiquement avant tout traitement médical ou chirurgical :
Une endoscopie de sommeil.
Sous anesthésie générale associée à de l’hypnose, nous allons visualiser l’obstacle responsable de l’obstruction grâce une fibroscopie. Un enregistrement vidéo est effectué afin de permettre de mieux visualiser cet obstacle secondairement lors de l’étude du dossier.
L’obstacle peut se situer :
- au niveau des fosses nasales,
- au niveau de l’oropharynx en regard du voile,
- au niveau de la base de langue,
- au niveau de l’épiglotte.
Il peut être situé :
- au niveau d’un simple étage (par exemple au niveau du voile),
- au niveau de plusieurs étages.
Ceci nous permet d’évaluer nos possibilités thérapeutiques et le type de technique à envisager.
