LES VERTIGES
« Dans l’univers, le mouvement est essentiel, il est la base de toute devenir », citation de Paul Klee.
Le médecin ORL est au premier plan, en ce qui concerne la symptomatologie vertigineuse.
C’est l’ORL, qui effectue le bilan plus approprié dans le diagnostic de vertige.
Les explorations complémentaires sont sous notre responsabilité, et nous avons développé les explorations complémentaires incontournables :
- vidéo-nystagmogramme
- potentiel évoqué auditif.
Dans notre bureau de consultation, il est important d’effectuer rapidement le premier bilan complémentaire :
- bilan auditif (examen otoscopique, audiométrie)
- vidéonystagmoscopie.Lorsque nous voyons pour la première fois un patient présentant un vertige, l’interrogatoire précise la date et le mode de début de la première crise, la durée et la fréquence des crises, ainsi que les signes associés (neurovégétatifs, auditifs, neurologiques).
L’examen vestibulaire est basé sur un examen incontournable, et nous disposons de l’appareillage adapté :
la vidéonystagmoscopie, qui permet de rechercher un nystagmus, et d’effectuer les différentes manoeuvres obligatoires (Rose, Hallpike).Les examens complémentaires seront également effectués par l’O.R.L., dans le laboratoire que nous avons constitué :
- vidéo-nystagmographie
- test en VHIT, qui étudie les canaux semi-circulaire
- potentiel évoqué auditif.
En fonction de l’impression et de l’examen clinique, d’autres bilans pourront être effectués :
le Doppler de vaisseaux du cou, examen TDM du rocher, IRM du conduit auditif interne, de la fosse postérieure et cérébral.
Étiologies les plus fréquentes des vertiges
- vertiges périphériques
- vertiges équivalents migraineux
- vertiges centraux.
De façon schématique,
- Un vertige central est souvent modéré, et s’accompagne d’une ataxie importante, avec un nystagmus intense et bien supporté. Ce nystagmus, s’il est de position, est inépuisable.
- Un vertige périphérique est souvent violent, il ne s’accompagne pas d’ataxie. Le nystagmus est tensionnel, horizontal. En cas de nystagmus positionnel, il survient avec une latence, il est épuisable et son mouvement s’inverse.
Vertiges périphériques
Les vertiges périphériques, qui concernent le médecin O.R.L., sont les plus fréquents.
Ils sont représentés par :
- le vertige positionnel paroxystique bénin, qui représente 30 à 40 % de la pathologie vertigineuse
- la maladie de Ménière, maladie la plus connue du public, mais pas la plus fréquente
- la névrite vestibulaire
- le vertige récurrent bénin
- la labyrinthite
le neurinome de l’acoustique.
Vertige positionnel paroxystique
Le vertige positionnel paroxystique bénin est un diagnostic d’interrogatoire.
Il se déclenche le matin, lorsque le patient se tourne dans le lit, lorsqu’il se lève ou lorsqu’il se couche à plat dos, la tête en hyperextension ou en hyperflexion.
C’est un vertige de position, bref.
La manoeuvre d’Hallpike montre un nystagmus horizonto-rotatoire, qui apparaît après un temps de latence de quelques secondes, dont l’amplitude s’accroît rapidement, puis régresse et disparaît.
Le vertige réapparaît en position assise avec une inversion de nystagmus.
Nous effectuons, immédiatement au cabinet O.R.L., une manoeuvre libératoire, qui permet de guérir ce vertige positionnel paroxystique bénin ou cupulolitiase.
Nous donnons aux patients des conseils , pour adopter une position différente dans le lit dans les jours qui suivent (surélever légèrement la tête du lit, ne pas dormir du côté atteint), éviter les mouvements brusques tête en hyperextension. La manoeuvre libératoire donne 80 à 90 % de bons résultats, guérison des vertiges.
Une rééducation vestibulaire complémentaire, effectuée auprès d’un kinésithérapeute spécialisé, peut être nécessaire.
Maladie de Ménière
La maladie de Ménière représente 9 % des vertiges
l’origine serait une oblitération du sac endolymphatique avec une hyperpression du labyrinthe membraneux.
Ceci explique la triade clinique classique :
- vertige
- surdité unilatérale
- acouphènes avec sensation de plénitude de l’oreille sourde.
Cette maladie évolue par crises, puis progressivement l’acouphène devient permanent, la surdité s’aggrave et atteint les fréquences aiguës, avec des vertiges qui peuvent devenir constants.
Le traitement est essentiellement médical : - pendant la crise régime sans sel, corticoïdes, diurétique (Diamox), anti-vertigineux
- au long cours, certains utilisent des anti-vertigineux
- en cas de vertiges récidivants et invalidants avec une résistance aux traitements médicaux, une labyrinthectomie chimique est envisagée . C’est un geste simple, qui peut s’effectuer sous anesthésie locale et qui consiste à injecter dans l’oreille moyenne, à travers une perforation créée au niveau du tympan, un antibiotique ototoxique, comme la Gentamicine. En cas d’échec de cette labyrinthectomie chimique, une neurectomie vestibulaire pourra être envisagée, sous anesthésie générale.
Névrite vestibulaire
La névrite vestibulaire concerne essentiellement l’ORL.
C’est un vertige rotatoire vrai, qui dure trois à quatre jours, associé à des signes neurovégétatifs très marqués (nausées, vomissements), suivi d’une grande instabilité post crise pour toutes les positions, sans signe auditif, ni neurologique.
L’examen vestibulaire, effectué par l’O.R.L. en vidéonystagmoscopie met en évidence un nystagmus de degré trois, dont la phase rapide bat du côté opposé à la lésion.
L’épreuve de Fukuda montre une déviation du côté de la lésion.
Le vidéo-nystagmogramme met en évidence une hyporéflexie une aréflexie vestibulaire unilatérale (côté atteint).
L’origine serait virale (herpès ?).
L’évolution se fait en deux à quatre semaines avec rééducation vestibulaire.
Devant un grand vertige rotatoire, associé à des céphalées, et sans déficit à l’épreuve calorique, nous devons toujours rechercher un accident vasculaire ischémique dans le territoire des artères cérébelleuses. Dans ce cas une angio-IRM doit être effectuée en urgence pour éliminer ce diagnostic.
Fistule péri lymphatique
La fistule péri lymphatique est un diagnostic plus difficile.
Il faut y penser en cas de vertige barotraumatique, positionnel, ou en cas de surdité fluctuante, pressionnelle, ou positionnelle.
Le traitement consiste à boucher chirurgicalement la région des fenêtres (rondes et ovale) par l’application de graisse associée à une colle biologique. C’est une voie d’abord simple pour l’O.R.L. chirurgical, qui consiste simplement à soulever la membrane tympanique, ce qui nous donne accès direct à l’oreille moyenne et la région des fenêtres.
Autres causes de vertiges
Les autres causes de vertiges périphériques sont :
- le vertige récurrent bénin dont l’évolution est souvent favorable à quatre ans
- le vertige d’équivalent migraineux, qui survient sur un terrain migraineux personnel ou familial, avec une prépondérance féminine
le neurinome de l’acoustique, dont le diagnostic est effectué par l’O.R.L., sur le tableau clinique, avec des potentiels évoqués auditifs rétro-cochléaires . L’I.R.M. confirme le diagnostic de neurinome.
Les causes centrales
- La sclérose en plaques
- Un accident vasculaire cérébral
- Un accident ischémique transitoire (AIT).
De façon schématique, le nystagmus peut être :
- Positionnel, non rotatoire, et inépuisable
- Vertical inférieur
Le travail de l’O.R.L. est donc primordial dans l’exploration de tout patient vertigineux.
L’évaluation clinique, notamment vidéonystagmoscopie, est primordiale. Elle doit être réalisée très rapidement après l’apparition du vertige.
