Un nez doit être analysé dans son volume et dans sa fonction.

Sur le plan anatomique, il comprend une partie supérieure osseuse (os propres du nez), et une partie inférieure cartilagineuse extrêmement importante pour la fonction respiratoire.

Cette partie cartilagineuse est formée par les cartilages triangulaires (partie moyenne du nez), qui s’articule avec les cartilages alaires (ayant la forme d’une arche) qui vont former la pointe du nez.

La cloison nasale sépare les deux narines et les deux fosses nasales.

Nous devons analyser la forme de ces différentes structures, ses déformations éventuelles, lors retentissement sur la respiration, et les modifications possibles et souhaitables.

La peau recouvre ces structures, et il faudra toujours analyser son épaisseur, souvent différente entre la partie haute du nez, et la pointe.

Cette peau peut être :

• d’épaisseur normale, souple et élastique,
• très fine, et dans ce cas elle ne pardonnera pas la moindre irrégularité cartilagineuse ou osseuse,
• épaisse, et elle aura parfois des difficultés à se rétracter sur la nouvelle structure osseuse ou cartilagineuse, camouflant les résultats de la rhinoplastie.

Le nez doit conserver des formes harmonieuses et arrondies, en évitant des arêtes saillantes, et les nez pincés.

Consultation

Lors de la consultation, nous devons analyser les motivations de nos patientes, l’ancienneté de la demande.

Nous effectuons systématiquement des photographies, selon cinq incidences :

• face, vue inférieure, trois quarts droit, trois quarts gauche, profil droit et profil gauche.

Ceci nous permet de confronter la demande esthétique, aux possibilités chirurgicales, tout en gardant en mémoire l’importance du côté fonctionnel respiratoire du nez.

C’est essentiellement les vues de profil qui nous permettront de montrer les rectifications possibles.

Les rhinoplasties de réduction

Elles constituent, dans nos pays européens la demande la plus importante.

La bosse est excessive, et elle doit être enlevée, dans le but d’obtenir un nez droit, ou légèrement creusé en fonction de la demande.

Cette bosse est constituée d’une partie haute osseuse, et basse cartilagineuse (cartilages triangulaires).

Sa résection ne pose pas de problème particulier, mais il faut toujours veiller à ne pas effectuer de résection excessive des cartilages triangulaires, ce qui pourrait aboutir à un nez pincé dans son tiers moyen, responsable d’une obstruction nasale par effet de valve.

Le travail le plus important se situe au niveau de la pointe par les modifications que l’on doit apporter au niveau des cartilages alaires :

• résection simple de la partie supérieure de ces cartilages (crus latérale)
• insuffisance de projection de la pointe avec un angle naso labial fermé, nécessitant un geste complémentaire au niveau de la cloison nasale (résection triangulaire, greffon d’apposition et de soutien au niveau de la columelle)
• pointe complexe nécessitant une apposition des dômes alaires, une interruption des dômes avec reconstitution
• malformations des cartilages alaires, trop concaves, trop convexes.

Autant le travail au niveau de la bosse est relativement simple, autant le travail au niveau de la pointe requiert toute notre attention et notre expertise.

C’est ce travail de la pointe qui va essentiellement conditionner la voie d’abord que nous allons employer.

Voies d’abord

La voie d’abord avec des incisions dissimulées est la plus connue.

Les incisions sont invisibles, à l’intérieur du nez, au niveau de la cloison nasale et en regard des cartilages alaires.

Elle permet un travail au niveau des os propres du nez et des cartilages alaires dans les situations les moins complexes.

La voie d’abord externe, dite de Rethi associe une incision externe au niveau de la columelle, à une incision dissimulée à la partie basse des cartilages alaires.

Elle trouve tout son intérêt dans le cadre d’un travail au niveau de la pointe, cartilages alaires, cartilages triangulaires, greffe de soutien au niveau de la columelle.

Les deux cartilages alaires peuvent être visualisés, permettant l’étude de leur forme et de leurs déformations de façon comparative entre le côté droit et le côté gauche.

La reconstitution sera la plus symétrique possible, et nous serons également à l’aise pour mettre en place les greffons cartilagineux ou osseux que nous souhaitons, avec la meilleure stabilité possible.

L’incision ne sera pratiquement plus visible au bout de quelques jours, et c’est souvent la voie d’abord que nous privilégions lorsque un travail plus précis et complexe est souhaité au niveau de la pointe.

Les rhinoplasties d’augmentation

Elles seront envisagées pour le travail de certains nez ethniques :

• Nez dit de type « africain ».

Il nécessitera un travail au niveau des os propres du nez avec souvent une greffe cartilagineuse posée sur l’arête nasale, et surtout un travail au niveau de la pointe, réfection des cartilages alaires, greffe de soutien au niveau de la columelle, enroulement des ailes narinaires par une incision externe à la partie basse des narines, permettant la diminution de volume.

Le gros problème reste l’épaisseur de la peau, qui peut masquer une partie du travail effectué au niveau des cartilages.

Tracé de l’incision et enroulement des ailes narinaires :

Greffe de Sheen, greffe de cartilage pour améliorer la projection de la pointe :

Enroulement des ailes narinaires, tracé et résultat :

Les rhinoplasties d’augmentation secondaires

• Nez dit de type « asiatique ».

Il nécessite essentiellement une greffe de soutien au niveau de l’arête nasale, et une greffe de soutien au niveau de la columelle.

Nous ne mettons pas en place d’implant artificiel, mais uniquement de greffe cartilagineuse, le plus souvent prélevé au niveau de la cloison nasale, ou au niveau de la conque de l’oreille.

Ces greffes cartilagineuses ne représentent pas de danger infectieux, contrairement aux implants utilisés dans d’autres pays, avec un risque d’extrusion au niveau de la peau, ou de nécrose (destruction), de la peau du nez.

La voie d’abord sera externe.

Les rhinoplasties d’augmentation secondaires un traumatisme facial, ou à une précédente intervention chirurgicale :

La voie d’abord envisagée sera toujours la voie d’abord externe.

Il y aura pratiquement toujours nécessité de prélever un greffon osseux ou cartilagineux. Ce greffon aura pour but la réfection :

• de l’arête nasale
• des cartilages triangulaires
• des cartilages alaires
• de la cloison nasale qui ne remplirait plus son rôle de soutien au niveau de la columelle.

Les greffons cartilagineux seront prélevés :

• au niveau de la cloison nasale lorsque cela est possible
• souvent au niveau de la conque qui nous donne un cartilage de bonne qualité et de volume suffisant.

Les greffons osseux seront prélevés :

• le plus souvent au niveau de la cavité buccale, dans la mandibule. C’est le greffon ramique prélevé au niveau de l’angle mandibulaire, en arrière de la dent de sagesse, greffon dont nous avons une grande habitude,
• parfois au niveau de la région pariétale (corticale externe de l’os pariétal, os de la voûte crânienne), nous en avons également une grande habitude.

L’intervention de rhinoplastie

Dans tous les cas, l’intervention de rhinoplastie est effectuée sous anesthésie générale.

Cette intervention dure entre une heure et deux heures.

L’hospitalisation dure moins de 24 heures (ambulatoire).

Une attelle plâtrée ou une attelle en résine et mise en place pendant une période de 10 à 12 jours.

Il n’y a pas de méchage le plus souvent.

Des plaques de Silastic (silicone) sont mises en place de part et d’autre de la cloison, et elles seront enlevées par le chirurgien en même temps que le plâtre, sans aucune douleur.

Il y a peu ou pas de douleur en post-opératoire, mais simplement une gêne respiratoire.

Les retouches

La surveillance d’un nez opéré doit être effectuée pendant une période de six mois, période pendant laquelle la cicatrisation évolue.

Nous avertissons nos patientes, qu’il est possible, dans 5 % des cas, d’effectuer une retouche au bout de six mois.

Il peut s’agir d’une simple irrégularité au niveau de l’arête nasale qui nécessitera un geste rapide de régularisation (rape spécifique), au cours d’une simple hospitalisation en ambulatoire.

Aucun plâtre ne sera nécessaire. Un simple pansement sera posé sur le nez pendant quelques jours. Il n’y a bien sûre aucune incision visible.

Parfois, il s’agit d’une déformation cartilagineuse ou d’une asymétrie qui nécessitera un geste complémentaire cartilagineux, souvent une greffe cartilagineuse prélevée au niveau de la conque.

L’hospitalisation sera également effectuée en ambulatoire. Le plus souvent, un simple pansement sur le nez sera nécessaire.