Obstruction nasale mécanique – Nez bouché
L’obstruction nasale est un motif de consultation extrêmement fréquent en oto-rhino-laryngologie. L’examen du nez doit être extrêmement précis et avant tout clinique, il est statique et dynamique.
Cet examen serait incomplet et incohérent sans l’étude des différentes proportions du nez.
- étude de la cloison nasale
- étude de la pointe
- étude de la partie moyenne du nez
- étude de la projection globale du nez.
On pourra ainsi distinguer
- les nez étroits et projetés, une pointe projetée ne pourra pas résister à la pression inspiratoire et aura naturellement tendance à s’écraser à chaque inspiration
- les nez fins dans leur partie moyenne, dans ce cas l’angle entre la partie latérale du nez et la cloison est trop fermé et bloquera l’inspiration
- les nez projetés dans leur ensemble, associant pointe longue, nez fin dans sa partie moyenne.
De l’étude de ces proportions, on peut en déduire le fonctionnement du nez.
Retrouver une harmonie du nez permet de retrouver une fonction respiratoire satisfaisante.
Principes physiologiques et anatomiques d’une bonne fonction nasale
L’écoulement de l’air est un écoulement turbulent ou laminaire.
L’écoulement de l’air est turbulent lorsque sa vitesse varie en grandeur et en direction sans régularité et avec une fréquence élevée.
La turbulence est caractérisée par le taux de fluctuation de la vitesse par rapport à la vitesse moyenne. En l’absence de ce phénomène, il est dit laminaire.
Au niveau des fosses nasales, les vitesses sont maximales au niveau du méat moyen. Les maximum de vitesse sont relevés au niveau de LA VALVE.
On peut conclure qu’un obstacle au niveau de la valve nasale va être fortement ressentie par le patient et créer une sensation d’obstruction majeure.
Ainsi sur le plan clinique, un examen au spéculum sera normal avec même amélioration de l’obstruction nasale et le flux d’air expiré visible sur une surface réfléchissante montrera un flux d’air expiratoire normal et symétrique.
Ceci aboutit à la nécessité d’un examen clinique complet avec l’importance de l’inspection des ailes narinaires au repos et l’étude du mouvement des ailes narinaires en inspiration.
La pointe
- Etude de la forme des cartilages alaires, un aspect concave de la partie latérale des alaires diminuera le diamètre de la valve externe,
- Projection de la pointe, une pointe fine et hyper projetée donne une largeur insuffisante pour une hauteur trop importante et accentue l’effet de valve nasale.
Le tiers moyen du nez
Un pincement à ce niveau ferme l’angle entre cartilage triangulaire et la cloison et favorise la survenue d’une valve interne.
De ce fait, nous confirmons qu’il existe une correspondance stricte entre fonction du nez et harmonie du nez.
Une cloison droite, bien positionnée dans la columelle est nécessaire à la bonne fonction du nez, c’est également important pour l’harmonie du nez.
Un bon rapport entre hauteur et largeur de chaque narine évite la survenue d’une valve externe, c’est également important pour l’harmonie du nez.
Un nez pincé dans sa partie moyenne sera non fonctionnelle et inesthétique.
Un nez trop projeté sera inesthétique et non fonctionnel par effet combiné de valve externe et interne.
Dans notre protocole de restauration de la fonction nasale, nous devons tenir compte de la fonction dans le cadre de l’harmonie nasale.
La cloison nasale
Il faudra étudier la cloison nasale dans son ensemble, et ses déformations, depuis la columelle jusqu’au niveau de la partie postérieure des fosses nasales.
Nez bouché :
Cloison nasal :
Voie d’abord
- Une septoplastie simple sera effectuée selon une voie d’abord intersepto-columellaire unilatérale droite.
- L’incision de rhino-septoplastie externe, dite voie externe de RETHI permet d’aborder l’ensemble des cartilages alaires et triangulaires, de visualiser leurs défauts et de les corriger.
Elle permet de modifier la forme des cartilages, d’apporter une greffe le plus souvent cartilagineuse et de la fixer en conservant le caractère symétrique des ailes narinaires.
Dans le même temps, un geste souvent nécessaire peut être effectué sur l’ensemble de la pyramide nasale, correction de la partie moyenne du nez, correction d’une déformation nasale, correction d’une déviation septale ou d’une hypertrophie des cornets.
Indications Thérapeutiques
L’analyse anatomique préalable du nez nous permet d’adopter un protocole thérapeutique précis avec des résultats fiables sur la fonction respiratoire mais aussi sur l’harmonie du nez.
Ces défauts peuvent être spontanés ou iatrogènes après une chirurgie nasale.
1 – Déviation de la cloison nasale isolée
L’obstruction nasale reste unilatérale.
L’intervention s’effectue par une incision dissimulée au niveau de la columelle. C’est la septoplastie qui permettra de corriger ce problème anatomique.
2 – Défauts de la pointe, c’est la valve externe
Les anomalies de courbure seront corrigées, nécessitant souvent des greffes cartilagineuses.
Inversion de la courbure des crus mesiale afin de supprimer la concavité des cartilages alaires.
Greffe cartilagineuse de renforcement sous ou sur les cartilages alaires afin d’augmenter leur résistance lors de l’inspiration.
3- Défauts de la valve interne
Ce sont des nez pincés, étroits dans leur partie moyenne cartilagineuse, souvent hyper projetés.
Dans le nez pincé isolé, une greffe cartilagineuse est placée de part et d’autre de la cloison en regard des cartilages triangulaires afin d’ouvrir la valve interne.
Cela améliore le côté respiratoire mais aussi esthétique en redonnant un volume cohérent à la partie moyenne du nez.
4 – Nez globalement déviés
On retrouve l’association d’une déviation de cloison et d’une valve interne. Il faudra non seulement remettre la cloison en place mais aussi résoudre le problème de la valve interne par des spreader grafts.
5 – Nez ensellés
Le nez est écrasé dans son ensemble. Sur le plan esthétique, le profil est catastrophique et sur le plan fonctionnel il n’y a aucune ventilation nasale correcte.
Il faut redonner du volume à ce nez par :
- une greffe le plus souvent osseuse sur l’arête nasale
- une greffe cartilagineuse type spreader graft pour corriger la valve interne
- reconstituer l’arche alaire par des greffes cartilagineuses
- remettre la cloison dans son axe columellaire avec éventuellement étai columellaire.
6 – Cloison courte ou déshabitée
Etai columellaire mis en place dans le pré-maxillaire, étai cartilagineux ou osseux.
7 – Nez trop projetés
Recul global du nez avec section de l’arche alaire afin de reculer la projection de la pointe, augmenter la largeur entre crus mesiale et latérale, ceci s’accompagne d’une section de la bosse ostéo-cartilagineuse permettant de supprimer le caractère pincé de la partie moyenne du nez et d’augmenter l’angle entre le septum et la partie latérale du nez.
Ceci agit de façon globale sur la fonction respiratoire et l’harmonie du nez:
- modification du rapport hauteur/largeur pointe(diminution de la projection de la pointe)
- modification de la partie moyenne du nez et de la valve interne (angle septum-partie latérale du nez) par la résection de la bosse ostéo-cartilagineuse et la diminution de la projection du nez.