Rhinoplastie de la valve nasale
L’obstruction nasale est un motif de consultation extrêmement fréquent en oto-rhino-laryngologie.
De nombreuses pathologies peuvent être à l’origine de ce problème. L’examen doit être complet, clinique statique et dynamique, fibroscopique optiques souples ou rigides, rhinomanométrique, radiologique avec apport du scanner.
Nous nous attachons ici au problème de la valve nasale, souvent méconnu, ce qui peut conduire à des échecs dans le traitement de l’obstruction nasale.
Définition
La valve nasale une région confinée aux 2,5 premiers centimètres de la fosse nasale qui implique plusieurs structures anatomiques, dont la tête turbinale inférieure.
La valve nasale est constituée en dedans par le septum, en bas par le relief osseux de l’orifice piriforme et latéralement par la plica nasi et son prolongement fibro-adipeux qui la rattache à l’orifice piriforme.
L’orifice d’entrée de la valve nasale est plus étroit que l’orifice profond.
Le concept de valve nasale est un concept fonctionnel dynamique.
Le diagnostic de valve nasale s’effectue par l’inspection au repos mais également en inspiration afin de visualiser le collapsus des ailes narinaires.
Son fonctionnement dépend des dimensions de l’angle de l’isthmus nasi et de la rigidité de sa paroi latérale.
La connaissance de la valve nasale est importante non seulement d’un point de vue physiologique, pour une compréhension fine des plaintes d’obstruction nasale, mais surtout parce qu’elle a d’importantes implications thérapeutiques fonctionnelles et esthétiques.
Physiologie
L’écoulement de l’air est un écoulement turbulent ou laminaire.
L’écoulement de l’air est turbulent lorsque sa vitesse varie en grandeur et en direction sans régularité et avec une fréquence élevée.
La turbulence est caractérisée par le taux de fluctuation de la vitesse par rapport à la vitesse moyenne. En l’absence de ce phénomène, il est dit laminaire.
Au niveau des fosses nasales, les vitesses sont maximales au niveau du méat moyen. Les maximum de vitesse sont relevés au niveau de LA VALVE.
On peut conclure qu’un obstacle au niveau de la valve nasale va être fortement ressentie par le patient et créer une sensation d’obstruction majeure.
Ainsi sur le plan clinique, un examen au spéculum sera normal avec même amélioration de l’obstruction nasale et le flux d’air expiré visible sur une surface réfléchissante montrera un flux d’air expiratoire normal et symétrique.
Ceci aboutit à la nécessité d’un examen clinique complet avec l’importance de l’inspection des ailes narinaires au repos et l’étude du mouvement des ailes narinaires en inspiration.
Sans cela, nous passons obligatoirement à côté de la pathologie de la valve nasale.
Le nez devra être étudié dans son ensemble, étude dynamique de la valve, étude de la projection de la pointe (hauteur et largeur de la pointe), étude de la projection globale du nez.
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| Position de repos | Inspiration |
Nez de profil avec projection de la pointe et nez tendu
Diagnostic
Le diagnostic de valve nasale est essentiellement clinique par l’inspection statique et dynamique.
L’examen du nez doit être global avec étude de la projection de la pointe, étude de la projection du nez et de l’angle entre cloison et partie latérale du nez.
Un nez fin dans sa partie moyenne facilitera l’obstruction nasale.
L’étude du nez doit également être esthétique et il y a obligatoirement une relation entre l’esthétique du nez, son harmonie et la fonction du nez.
Un nez harmonieux aura le plus souvent une fonction respiratoire satisfaisante. Un nez dysharmornieux aura de plus grandes chances de mal respirer.
Un examen clinique précis permet de déterminer l’état anatomique de la valve nasale.
En fonction de cet examen clinique fonctionnel et dynamique, nous pourrons proposer au patient une correction de ces désordres anatomiques, correction qui doit être globale et s’intéresser à tous les secteurs du nez.
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| Nez trop projeté | Pointe projetée avec hauteur trop importante |
Techniques – Voies d’abord
L’incision correspond à la voie externe dite de RETHI, permettant d’aborder l’ensemble des cartilages alaires et triangulaires, de visualiser leurs défauts et de les corriger.
Elle permet de modifier la forme des cartilages, d’apporter une greffe le plus souvent cartilagineuse et de la fixer en conservant le caractère symétrique des ailes narinaires.
Dans le même temps, un geste souvent nécessaire peut être effectué sur l’ensemble de la pyramide nasale, correction de la partie moyenne du nez, correction d’une déformation nasale, correction d’une déviation septale ou d’une hypertrophie des cornets.
Types d’intervention
Le but est de redonner une fonction normale à la valve nasale. Les anomalies de courbure seront corrigées, nécessitant souvent des greffes cartilagineuses.
- Inversion de la courbure de crus mesiale afin de diminuer la concavité des cartilages alaires.
- Greffe cartilagineuse de renforcement sous les cartilages alaires afin d’augmenter leur résistance lors de l’inspiration.
- Etai columellaire mis en place dans le maxillaire pour augmenter la projection de la columelle.
Recul global du nez avec section de l’arche alaire afin de reculer la projection de la pointe, augmenter la largeur entre crus mesiale et laterale, ceci s’accompagne d’une section de la bosse ostéo-cartilagineuse permettant de supprimer le caractère pincé de la partie moyenne du nez et d’augmenter l’angle entre le septum et la partie latérale du nez.
Greffons de part et d’autre du septum nasal à hauteur des cartilages triangulaires pour supprimer le caractère pincé du nez et l’effet de valve.
Résultats et commentaires
Au départ, les techniques le plus souvent utilisées sont une réfection avec renforcement des ailes latérales des cartilages alaires par greffe cartilagineuse, la greffe donne un caractère convexe à la crus laterale.
C’est la technique la plus ancienne et la plus connue mais elle peut être insuffisante pour corriger l’obstruction nasale car elle ne tient compte que de la pointe.
Elle ne modifie pas la hauteur du nez ni le rapport entre hauteur et largeur du nez. Elle ne corrige pas la partie moyenne du nez (angle souvent trop étroit entre septum et partie latérale du nez).
D’autres techniques sont à notre disposition:
- Etai columellaire mis en place dans le pré-maxillaire, étai cartilagineux ou osseux, cette technique s’adresse aux cloisons trop courtes avec columelle “déshabitée”.
- Surtout recul global du nez qui agit de façon globale sur la fonction respiratoire et l’harmonie du nez:
- modification du rapport hauteur/largeur pointe(diminution de la projection de la pointe)
- modification de la partie moyenne du nez et de la valve interne (angle septum-partie latérale du nez) par la résection de la bosse ostéo-cartilagineuse et la diminution de la projection du nez.
La modification de la forme de la pointe augmente la résistance à l’inspiration et peut suffire seule à corriger la valve externe et à améliorer la forme de la pointe.
Dans ce cadre le recul global du nez avec ablation de la bosse ostéo-cartilagineuse est obligatoire, sinon la forme du nez serait aberrante et non fonctionnelle.
Le recul du nez avec ablation de la bosse ostéo-cartilagineuse agit sur la valve interne en ouvrant l’angle entre septum et partie latérale du nez, des greffes cartilagineuses supplémentaires donnent un aspect arrondi plus naturel à la partie moyenne du nez.
Cette technique est indiquée pour tous les nez projetés et en tension et donnera, à notre avis les meilleurs résultats fonctionnels mais aussi esthétiques.
Nez projeté pointe et dorsum / Dissection et section du dôme
Valve nasale pré opératoire
Recul global nez résultat de profil/ Suture du dôme avec arche alaire plus petite et arrondie
Résultat à 6 mois arche alaire moins haute plus large et harmonieuse
