Chirurgie de la glande Thyroide
La chirurgie de la glande thyroïde est une de nos activités essentielles.
Nous sommes spécialisés en chirurgie de la thyroide. Nous organisons régulièrement des formations sur la pathologie de la thyroïde et parathyroïde.
Nous travaillons en réseau avec médecins endocrinologues, médecins généralistes et médecins nucléaires pour le cancer de la thyroïde.
La prise en charge est globale. Nous sommes réputés pour la qualité de l’éxérèse chirurgicale, la chirurgie ganglionnaire, une cicatrice esthétique et harmonieuse, dans un pli.
Nous utilisons les moyens chirurgicaux les plus modernes et sûrs (ultracision) et le monitiring des nerfs récurrents.
La chirurgie de la glande thyroïde est actuellement extrêmement bien codifiée.
Elle doit être effectuée par le chirurgien O.R.L. entraîné à cette chirurgie, qui puisse aussi bien effectuer une chirurgie de la glande thyroïde, qu’une chirurgie des aires ganglionnaires cervicales récurrentielles, ce qui permettra de traiter le cancer de la thyroïde de façon globale et définitive.
- Nous opérons la glande thyroïde selon ces principes.
- Nous effectuons systématiquement un examen extemporané.
- Nous disposons de la possibilité d’effectuer un monitoring des nerfs laryngés (surveillance de la voix) pendant toute l’intervention chirurgicale.
- Nous disposons des dernières techniques d’hémostase, grâce à l’utilisation de l’ultracision.
Conclusion des cancers de la glande thyroïde :
- Son incidence augmente
- Il est plus fréquent chez la femme
- C’est le troisième cancer chez la femme
- Sa mortalité est faible, elle est en recul en France.
Ultracision
Nous disposons une technique chirurgicale d’ultracision, qui correspond à une coagulation ultrasonique.
Cette hémostase se fait par soudure des vaisseaux d’un diamètre allant jusqu’à 5 mm.
Ceci nous permet de coaguler, avec sûreté et rapidité, les vaisseaux thyroïdiens (artère et freinent thyroïdienne supérieure, artère thyroïdienne inférieure).
Les diffusions thermiques latérales sont minimales, mais nous devons toujours veiller à être à distance du nerf récurrent, et du nerf laryngé supérieur.
Cette coagulation est extrêmement fiable, elle permet de diminuer le temps d’intervention, ainsi que le temps d’hospitalisation.
Le respect des glandes parathyroïdes est également amélioré.
Monitoring
Le monitoring des nerfs laryngés est une technique récente, qui permet de surveiller le fonctionnement des nerfs récurrents, pendant toute l’intervention chirurgicale.
Une sonde spécifique est mise en place, qui contient des capteurs pouvant surveiller le mouvement des cordes vocales pendant l’intervention chirurgicale.
Nous disposons d’un écran de monitoring, et d’un stimulateur pouvant évaluer à tout moment de l’intervention chirurgicale, le bon fonctionnement des nerfs récurrents.
Nous stimulons en début d’intervention chirurgicale le nerf pneumogastrique, ce qui nous donne un potentiel d’action, avec une légère latence ; nous stimulons semaines nerf pneumogastriques à la fin de l’intervention chirurgicale, et nous devons obtenir un potentiel d’action de même importance avec toujours une latence.
Ceci signifie que la fonction du nerf récurrent (de faire bouger les cordes vocales) a été préservée.
Nous avons déterminé, en réunion de concertation, les indications du monitoring des nerfs laryngés, et l’obligation de tester le nerf pneumogastrique, et non pas directement le nerf récurrent.
Les anciennes indications étaient :
- Une reprise chirurgicale de thyroïdectomie, indication quasi obligatoire
- Risque majeur de cancer de la glande thyroïde nécessitant un évidement récurrentielles bilatérale (lésion suspecte ou maligne selon la classification de Bethesda)
- Maladie de Basedow
- Patient obèse.
Il est important de tester le nerf pneumogastrique en début et en fin d’intervention.
Seul ce test du nerf pneumogastrique nous garantit le bon fonctionnement de l’ensemble du nerf récurrent (le nerf récurrent est une branche du nerf pneumogastrique).
Il est effectué pour toutes les interventions sur la thyroïde.
Indication de la chirurgie
De façon schématique, nous intervenons sur la glande thyroïde dans deux cas :
Hyperthyroïdie, maladie de Basedow récidivante, ou nodule toxique
Nodules évolutifs, suspects à l’échographie (voir la classification), suspects à la ponction cytologique (classification de Bethesda)
Nodules de plus de 3 cm.
Aspects pratiques en clinique
Nous opérons la glande thyroïde, à la Clinique des Cèdres, ou à la Clinique du Parc, selon les mêmes protocoles, et la même surveillance.
La patiente entre la clinique le jour de l’intervention chirurgicale.
Après une prémédication, elle est amenée au bloc opératoire. L’intervention dure environ une heure.
Dès que la glande thyroïde est enlevée, le médecin anatomo-pathologiste, qui est sur place, récupère cette glande, et effectue sur les nodules, un examen extemporané.
Ceci permet de diagnostiquer un cancer de la glande thyroïde (cancer papillaire), et dans ce cas, un évidement récurrentiel bilatéral sera effectué par le chirurgien O.R.L.
Le traitement chirurgical du carcinome papillaire de la glande thyroïde doit être correctement effectué d’emblée :
- Thyroïdectomie totale,
- Evidement récurrentiel bilatéral.
Ce traitement chirurgical constitue la meilleure garantie de bonne évolution du carcinome papillaire de la glande thyroïde.
La patiente sera ensuite surveillée, en salle de réveil, afin de vérifier l’absence de toutes complications.
Un drain de Redon est souvent mis en place.
La cicatrice est fermée par des agrafes.
En salle de réveil, les infirmières ainsi que l’équipe médicale vont surveiller le tour du cou (absence d’hématome), ainsi que la bonne ventilation de la patiente.
Dès que cette phase est terminée, la patiente rejoint sa chambre (après une à trois heures en salle de réveil), et elle continuera à être surveillée par les infirmières,et l’équipe médicale.
Le lendemain de l’intervention chirurgicale, un bilan biologique sera pratiqué, avec dosage de la calcémie, et de la phosphorémie.
L’hospitalisation dure 24 heures, ou 48 heures.
Un protocole extrêmement précis a été mis en place :
- Surveillance et prévention d’un hématome
- Surveillance de la calcémie et phosphorémie, afin de vérifier le fonctionnement des glandes parathyroïdes.
En fonction de ce bilan biologique, un traitement par Calcium, ou vitamine D sera mis en place.
Ce protocole tient compte de la calcémie, de la phosphorémie, et de l’existence de signe clinique de tétanie comme des contractures musculaires.
Photos cicatrice thyroïde 15° jour : Cicatrice après thyroïdectomie au 15° jour post-opératoire.
Sortie de la patiente
En cas de pathologie bénigne de la glande thyroïde, un traitement progressif par hormones thyroïdiennes est mis en place.
Elle sera revue par le médecin dans les jours qui suivent sa sortie, par le chirurgien O.R.L. un mois après l’intervention chirurgicale pour le contrôle de la cicatrice et de la fonction laryngée.
Elle doit bénéficier d’un bilan biologique, et notamment du dosage la TSH, et de la calcémie phosphorémie, entre le 45e jour le 60e jour post-opératoire, pour adapter au mieux les hormones thyroïdiennes.
- En cas de carcinome de la thyroïde (cancer papillaire, cancer vésiculaire), un rendez-vous sera pris auprès du médecin nucléaire afin d’envisager un traitement complémentaire par iode radioactif.
Votre dossier sera également évalué en comité RCP, pour établir un protocole thérapeutique personnalisé.
- En cas de pathologie bénigne de la glande thyroïde, un traitement progressif par hormones thyroïdiennes est mis en place.
Elle sera revue par le médecin dans les jours qui suivent sa sortie, par le chirurgien O.R.L. un mois après l’intervention chirurgicale pour le contrôle de la cicatrice et de la fonction laryngée.
Elle doit bénéficier d’un bilan biologique, et notamment du dosage la TSH, et de la calcémie phosphorémie, entre le 45e jour le 60e jour post-opératoire, pour adapter au mieux les hormones thyroïdiennes.
- En cas de carcinome de la thyroïde (cancer papillaire, cancer vésiculaire), un rendez-vous sera pris auprès du médecin nucléaire afin d’envisager un traitement complémentaire par iode radioactif.
Votre dossier sera également évalué en comité RCP, pour établir un protocole thérapeutique personnalisé.
Cancer de la glande thyroide : Traitement complémentaire
Dans certains cas, si l’histologie montre la présence d’un cancer de la thyroïde, un traitement complémentaire par Iode radio-actif sera effectué.
Votre dossier sera discuté en RCP Thyroïde (réunion multidisciplinaire où nous discutons de chaque cas individuellement).
Nous vous prendrons rendez-vous avec un médecin spécialisé en médecine nucléaire qui vous expliquera le traitement choisi.
L’iode radio-actif est délivré soit après une période d’hypothyroïdie de 3 à 4 semaines (vous ne prenez plus d’hormones thyroïdiennes) et vous serez sans doute fatigué, soit sans hypothyroïdie (peu de fatigue) grâce à un traitement par Thyrogen effectué avant l’administration d’iode.
Le choix entre les deux méthodes est fonction de chaque cas, discuté entre les médecins endocrinologues, les médecins nucléaires et le chirurgien qui vous a opéré.
Cela dure deux à trois jours.
Vous avalez une gélule d’iode radio-active, vous êtes dans une chambre isolée.
On vous demande de boire régulièrement, de vous laver souvent pour éliminer l’iode radio-actif. Ne recevez pas de visite, en tous les cas évitez au début les contacts proches avec des enfants en bas âge.
Prenez avec vous de la lecture, un ordinateur, la télévision pour ne pas vous ennuyer.
Votre médecin endocrinologue vous donnera un protocole de suivi notamment biologique (dosage de la Thyroglobuline ou Tg).
Conseils post opératoires
Aucun soin infirmier n’est à effectuer, les agrafes ont été retirées avant votre départ.
Vous avez un pansement spécifique sur votre cicatrice qui peut supporter une douche, gardez le entre 8 et 15 jours, puis vous pouvez le retirer.
Evitez les vêtement à base de laine ou de synthétique au contact de la cicatrice, évitez le soleil pendant 6 mois. Protégez votre cicatrice avec un écran total (à renouveler chaque deux heures).
Il est normal d’avoir un oedème (gonflement) au dessus de la cicatrice, il disparaitra dans les deux mois qui suivent l’intervention.
Il est normal de manquer de force au niveau de la voix, difficulté de projeter la voix, difficulté de monter sur les aigus; c’est temporaire lié simplement à l’écartement des muscles pour accéder à la glande thyroïde.
Aucun muscle n’a été sectionné.
Nous vérifierons votre voix un mois après l’intervention.
Votre calcium a été vérifié pendant votre hospitalisation.
Si à votre retour à domicile, vous ressentez de forts fourmillements ou des contractures musculaires au niveau des mains ou des lèvres, il se peut que votre calcium sanguin ait baissé.
Dans ce cas, il faut nous contacter ou votre médecin généraliste afin de vérifier cela par une prise de sang.
Si le calcium est bas, vous bénéficierez d’un traitement temporaire par calcium sous forme de sachet ou comprimés et de Vitamine D sous forme de comprimés (un alfa) afin de corriger cette baisse.
Un bilan sanguin sera demandé quinze jours après.
Les résultats histologiques définitifs sont communiqués par le laboratoire directement à votre médecin traitant et à votre endocrinologue.
